Cuando la disposición de inscripción continua vinculada a la emergencia de salud pública por COVID-19 terminó en la primavera de 2023, los estados iniciaron el mayor esfuerzo de redeterminación en la historia de Medicaid. Durante los siguientes 18 meses, se revisó la elegibilidad de decenas de millones de inscritos. La cifra que debería inquietar a cada agencia es esta: en la mayoría de los estados, la mayoría de las cancelaciones fueron por procedimiento, no por fondo. Las personas perdieron cobertura por el papeleo, no porque se les encontrara inelegibles.
La diferencia entre denegaciones por procedimiento y por fondo
Una denegación por fondo significa que el estado evaluó los ingresos, el hogar o la categoría de alguien y determinó que ya no califica. Una denegación por procedimiento significa que el estado nunca obtuvo la información que necesitaba para decidir, así que cerró el caso por defecto. Es muy posible que la persona aún fuera elegible. Los datos federales del desmantelamiento mostraron cancelaciones por procedimiento de alrededor del 70 por ciento de todas las cancelaciones en muchos estados, con amplia variación impulsada casi por completo por el diseño operativo y no por diferencias de población.
Esa distinción importa porque las denegaciones por procedimiento son en gran medida evitables. Se deben a correo no entregable, formularios que nunca llegaron a la persona correcta, paquetes de renovación confusos, barreras de idioma y plazos cortos. Ninguno de esos es un problema de elegibilidad. Son problemas de comunicación y de proceso.
Por qué esta lección vuelve a ser urgente
El desmantelamiento fue un evento único, pero las dinámicas que expuso están a punto de repetirse bajo reglas distintas. Los requisitos de participación comunitaria (trabajo) de Medicaid de la H.R.1 entran en vigor el 1 de enero de 2027, y agregan una nueva capa de documentación recurrente que los inscritos deben cumplir o de la cual deben reclamar una exención. Cada mecanismo que impulsó la rotación por procedimiento durante el desmantelamiento, la dirección equivocada, el aviso no leído, el plazo vencido, ahora operará contra una población que debe demostrar actividad o exención de forma continua.
Arkansas ya realizó este experimento. Cuando el estado implementó los requisitos de trabajo en 2018, alrededor de 18,000 personas perdieron cobertura en cuestión de meses, aproximadamente una de cada cuatro de las sujetas a las reglas, antes de que los tribunales detuvieran el programa. Los análisis posteriores encontraron que la mayoría de esas pérdidas no fueron personas que se negaban a trabajar; fueron personas que nunca lograron reportar sus horas o que no sabían que el requisito les aplicaba. Fue un evento de denegación por procedimiento disfrazado de elegibilidad.
La conclusión práctica para agencias y planes es tratar el período anterior a 2027 como preparación, no como papeleo. Los estados que mejor les fue en el desmantelamiento invirtieron temprano en higiene de direcciones, renovaciones ex-parte (automáticas), difusión multilingüe y seguimiento humano en vivo antes de cerrar un caso. Esas mismas inversiones son las acciones de mayor impacto disponibles ahora. El desmantelamiento fue un tutorial costoso. Las agencias que lo estudiaron mantendrán a más personas cubiertas cuando llegue la próxima ola.